• 619 451 796
  • encarna.guillen@aevaveterinaria.es

Manejo anestésico y analgésico para lobectomía pulmonar: un caso clínico

Escrito por
INTRODUCCIÓN

Los tumores pulmonares primarios en los animales domésticos son de muy baja incidencia en relación con su alta casuística en el hombre. En el perro tasas de incidencia de son del 1-1’24% y en el gato del 0’38%-0’5% (Moulton, JE. 1990)1.

Los carcinomas primarios de pulmón están asociados a gran variedad de factores. Se presentan con más frecuencia en animales de edad avanzada, con una media de 10 años. Afectan por igual a ambos sexos y parece existir una mayor predisposición en las razas de pastoreo. También se han descrito factores predisponentes ambientales, como el humo del tabaco. (Humphrey, 1981)2.

Este tipo de procedimientos quirúrgicos pueden llegar a ser bastante dolorosos, sobre todo en el postoperatorio y provocar taquipnea e incluso disnea en este tipo de pacientes. Por ello es de gran importancia el control del dolor posoperatorio en este tipo de cirugías (Orton, EC. 1995)3

El uso de los bloqueos paravertebrales para el control del dolor peri operatorio, es una técnica que aún no está muy extendida en medicina veterinaria, pero si en medicina humana.

CASO CLÍNICO

Este caso trata de un perro mestizo, macho no castrado de 12 años de edad, 15,3Kg de peso y una condición corporal 5/10. Acudió a consulta para castración y en el chequeo pre-quirúrgico se halló una masa en tórax caudal de gran tamaño en las radiografías.  

En la exploración física el paciente no presentaba ningún tipo de sintomatología. Mucosas sonrosadas, auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones, pulso FRISS. No presentaba deshidratación ni resistencia abdominal, normotermo y sin presencia de linfadenopatías periféricas.

El chequeo pre-quirúrgico consistió en una hematología y bioquímica completa, radiografías de tórax en las que se observó imagen compatible con masa bien delimitada en el lóbulo caudal izquierdo. 

En la exploración ecográfica abdominal se descartó presencia de derrame pleural y pericárdico y se tomó una muestra de la masa torácica mediante PAAF (Punción - Aspiración con Aguja Fina), mostrando ésta compatibilidad con carcinoma pulmonar (Figura 1).

Se realizó un TAC para la planificación quirúrgica, el cual confirmó la presencia de la masa pulmonar peribronquial en el lóbulo caudal izquierdo, con múltiples pequeños nódulos periféricos (todos ellos en el mismo lóbulo pulmonar). El resto del pulmón y ganglios linfáticos torácicos no mostraban alteraciones. En el diagnóstico diferencial de TAC se incluyó con mayor probabilidad la neoplasia pulmonar primaria pudiendo tratarse de un carcinoma broncoalveolar con pequeñas metástasis locales (Figura 2). 

PROTOCOLO DE ANESTESIA Y ANALGESIA

Tras 72 horas de la realización del TAC el paciente ingresó en ayunas para intervenir quirúrgicamente.

La premedicación consistió en 1mcg/kg  de Dexmedetomidina y 0,2mg/kg de Metadona vía IV. Tras la cateterización de una vena cefálica (catéter 20G) y preoxigenación con oxígeno al 100% durante 4-5 min, se procede a la inducción con Propofol 2mg/kg y Ketamina 1mg/kg vía intravenosa. Tras la intubación, se administró isofluorano en oxígeno y aire al 50%. Se realizó una gasometría arterial pre-quirúrgica.

Como analgesia peri operatoria se realizó un bloqueo paravertebral antes de la cirugía. Se colocó al paciente en decúbito esternal y se preparó la zona torácica de forma aséptica. El bloqueo se ejecutó guiado por ecografía y neuroestimulador según la técnica descrita por Campoy (Campoy, L. 2013)4 (Figura 3 y 4). Una vez localizada la zona de inyección ecográficamente se administró 0,1ml/kg de Bupivacaina por punto de inyección y 1 mcg de Dexmedetomidina por mililitro de Bupivacaina. Se realizaron tres bloqueos paravertebrales (4º, 5º y 6º espacio intercostal) (Figura 5).

Se monitorizó electrocardiograma (ECG), presión arterial invasiva (PAinvasiva), fracción espirada de Co2 (Fe Co2), fracción espirada de isofluorano (FeISO), saturación de oxígeno (SaO2), temperatura (Tª), y mecánica ventilatoria mediante espirometría lateral (Monitor B60, GE). De forma complementaria se monitorizó el gasto cardíaco y la contractibilidad cardiaca (Doppler esofágico, Cardio Q). También se monitorizó el índice de variabilidad pletismográfica (VPI) mediante pulsioximetría (Masimo Radical 7) para valoración de la volemia (Figura 6).

Se utilizó ventilación mecánica controlada por volumen con los siguientes parámetros: volumen corriente (Vc) de 10ml/Kg, frecuencia respiratoria (FR) de 14-15rpm, pausa inspiratoria del 25% y PEEP de 4 cm H2O (Estación de anestesia Aespire 5, GE). (Figura 7).

Antes de la finalización de la cirugía se colocó un Pleuracan® para eliminar el aire y fluidos intratorácicos y posteriormente se realizó un reclutamiento alveolar (20cm H2O durante 10 segundos).

La fluidoterapia consistió en: Ringer Lactato a 3ml/kg/h durante toda la cirugía.

Todos los parámetros se mantuvieron estables durante toda la anestesia, únicamente fue necesaria una sola dosis de rescate de Fentanilo de 3 mcg/kg vía IV durante la colocación del Pleuracan® (Aumento de la frecuencia cardíaca de 86 lpm a 106 lpm). También  fue necesaria una infusión de Dopamina a 5 mcg/kg/min debido a una hipotensión (presión media de 47mmHg) provocada por la presión en vena cava por la manipulación de los pulmones. 

Antes de cerrar tórax se realizó una instilación interpleural de 1mg/kg de Bupivacaina al 0,25%.

El tiempo total de la anestesia fue de 2 horas y 40 minutos.

Finalmente se volvió a realizar una gasometría arterial en el periodo de “destete”. 

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Se realizó toracotomía lateral izquierda a nivel del 5º espacio intercostal. Se identificó íleo pulmonar y lóbulos craneal y caudal el cual presentaba una masa independiente de gran tamaño. Se hizo lobectomía de lóbulo caudal izquierdo realizando ligaduras independientes con nylon y hemoclips de arteria, bronquio y vena pulmonares.

Finalmente se procedió al cierre de la toracotomía con suturas circuncostales con material metálico y nylon. Se cerraron planos musculares y subcutáneos con material reabsorbible y piel con nylon. 

POSTOPERATORIO

Como tratamiento antiinflamatorio durante la hospitalización se empleó Meloxicam a 0,2 mg/kg SC la primera dosis, el resto de dosis a 0,1mg/kg SC cada 24h y Paracetamol 10 mg/Kg cada 12h. También se administró Ranitidina, Cefalexina. Se pautaron vaciados de tórax cada 8 horas y valoraciones de frecuencias respiratorias.

Se mantuvo al paciente en hospitalización con infusión continua de Dexmedetomidina a 1 mcg/kg/h para mantener al paciente tranquilo y controlar su frecuencia respiratoria. 

En el periodo postoperatorio se valoró el grado de dolor cada 4 horas, mediante la escala abreviada de valoración del dolor de la Universidad de Glasgow. No fue necesario utilizar ningún analgésico de rescate. Veinticuatro horas tras el bloqueo se continuó con las pautas de Meloxicam a 0,1mg/kg/24h y se añadió Tramadol a 2 mg/kg/12h IV.

Image

Figura 1. Masa hipoecoica en lado izquierdo pulmonar de 63.7x73.4mm

Image

Figura 2. Derecha: Masa en lóbulo caudal izquierdo.  Izquierda.: nódulos adyacentes a la masa principal. Pequeños focos de metástasis locales

Image

Figura 3. Guantes estériles y catéter para realización de bloqueo paravertebral

Image

Figura 4. Bloqueo paravertebral ecoguiado. Localización del lugar de inyección

Image

Figura 5. Imagen ecográfica durante el bloqueo paravertebral. La marca indica el lugar del bloqueo.

Image

Figura 6. Izquierda: Monitor B60, GE. Derecha: Masimo Radical 7

Image

Figura 7. Parámetros de ventilación mecánica

DISCUSIÓN

Como premedicación se emplearon dosis bajas de α2-agonistas junto un opiáceo como la Metadona. Con este protocolo de sedación fue suficiente para el manejo y la preparación del paciente para cirugía.

Después se realizó una inducción con Ketamina y Propofol vía intravenosa. El uso de la ketamina como co-inductor aporta un menor volumen de inducción que el propofol por sí solo, mantiene una mejor frecuencia cardíaca y presión media arterial (PAM). Además también se mejora la calidad de la inducción e intubación del paciente (Taboada, M. 2014)5.

Debido a que una toracotomía es un procedimiento muy doloroso deben emplearse varias técnicas analgésicas. En nuestro caso se realizó un bloqueo paravertebral antes de la cirugía. Con esta técnica de anestesia loco-regional  se reducen las necesidades de opiáceos de manera perioperatoria y una mejor recuperación (Pei, L. 2015)6.

El empleo de la ecografía para realizar el bloqueo paravertebral parece que puede reducir el índice de errores en la técnica y que aumenta el tiempo de duración del mismo (Luyet, C. 2011)7.

Se administró 0,1ml/kg de Bupivacaina por punto de inyección y 1 mcg de Dexmedetomidina por mililitro de Bupivacaina puesto que hay fuentes que revelan que su uso conjunto en este tipo de bloqueos mejora la calidad y la duración de la analgesia (Mohamed, SA. 2014)8.

La instilación interpleural de Bupivacaina al 0,25% se utilizó para aumentar la zona del bloqueo analgésico.

Para el postoperatorio se empleó  Paracetamol de forma complementaria al bloqueo por sus efectos frente al dolor neuropático que pueden provocar los cerclajes torácicos, puesto que en ocasiones ejercen compresión de los nervios que transcurren por las costillas.

En la gasometría arterial que se realizó al principio de la anestesia mostró unos valores de oxigenación, CO2 y pH dentro de lo normal, sin embargo, la relación entre la FiO2 (0,6) y la PO2 (138 mmHg) era ligeramente baja (PAFi: 230) con una saturación de O2 arterial del 95%. En función de los resultados de esta gasometría se decidió aumentar la FiO2 a 1 durante todo el procedimiento para mejorar esta PAFi.

En la gasometría durante la fase de recuperación anestésica había un aumento de la PCO2 (58 mmHg) debido a que se encontraba en periodo de destete. Sin embargo la SO2 se situaba en un 100% y la PAFi había mejorado llegando a un valor de 478 mmHg.

Finalmente, destacar que el manejo del dolor perioperatorio en el caso de la toracotomía lateral para lobectomía supone un reto para el anestesiólogo, y el empleo de un bloqueo paravertebral puede ser de gran utilidad para reducir las necesidades de opioides y mejorar la recuperación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Moulton, JE. Tumors of the upper respiratory system: tumors of the lung. En: Tumors in domestic animals pp. 319-343. University of California Press, London 1990.
  2. Humphrey, EW. The production of malignant tumors of the lung and pleura in dogs from intratracheal asbestos instillation and cigarette smoking. En: Cancer 47:1994, 1981.
  3. Orton, EC., McCracken, TO. Small Animal Thoracic Surgery,. Editorial Williams and Wilkins 1995.
  4. Campoy, L., Read, M. (2013). Small animal Regional Anesthesia and Analgesia. 1ª Edición, Editorial Wiley-Blackwell 2013.
  5. Taboada, M., Leece, EA. (2014). Comparison of propofol with ketofol, a propofol-ketamine admixture, for induction of anaesthesia in healthy dogs. Vet Anaesth Analg. 2014 Nov; 41(6):575-82. doi: 10.1111/vaa.12171. Epub 2014 May 29.
  6. Pei, L., Zhou, Y., Tan, G., Mao, F., Yang, D., Guan, J. (2015). Ultrasound-Assisted Thoracic Paravertebral Block Reduces Intraoperative Opioid Requirement and Improves Analgesia after Breast Cancer Surgery: A Randomized, Controlled, Single-Center Trial. PLoS ONE 10(11): e0142249. doi:10.1371/journal.pone.0142249
  7. Luyet, C., Herrmann, G., Ross, S., Vogt, A., Greif, R., Moriggl, B. (2011). Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: where do catheters go?. Br J Anaesth. 2011; 106: 246–254. doi: 10.1093/bja/aeq309 PMID: 21112880
  8. Mohamed, SA., Fares, KM., Mohamed, AA., Alieldin, NH. (2014). Dexmedetomidine as an adjunctive analgesic with bupivacaine in paravertebral analgesia for breast cancer surgery. Pain Physician. 2014 Sep-Oct;17(5):E589-98. PMID: 25247908.
Visto 656 veces