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Objetivos para el manejo a largo plazo de la insuficiencia renal crónica

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RESUMEN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un deterioro progresivo e irreversible de la función renal que da lugar a una disminución en el número de nefronas funcionales. Sin embargo con un buen diagnóstico y manejo su progresión se puede retrasar.

PRESENTACIÓN

Por una parte la historia médica juega un papel muy importante a la hora de ayudar a diagnosticar la enfermedad y ayudar a establecer en qué estadio se encuentra.

Los signos clínicos pueden ser leves o incluso inaparentes para los dueños puesto que la azotemia no aparece hasta que se ha producido una pérdida funcional de las nefronas del 65-75%. Signos comunes incluyen: Poliuria y polidipsia compensatoria, falta de apetito, pérdida de peso, letargia o signos gastrointestinales que no se presentan siempre en estadios tempranos pero que son muy comunes en estadios moderados y avanzados.

La exploración física de pacientes sospechosos de padecer IRC o aquellos que la padezcan debe incluir observación del índice de masa corporal, auscultación cardíaca (soplos indicativos de anemia o hipertensión), signos de deshidratación (los pacientes no son capaces de compensar la cantidad de fluido que pierden por la orina) y palpación renal (forma, tamaño, presencia de dolor). Otros métodos complementarios que se pueden incluir en la exploración son la evaluación del fondo del ojo buscando signos de hipertensión; y palpación rectal para evaluar la presencia de melena o hematoquecia debido a la presencia de úlceras urémicas.

El IRIS (International Renal Interest Society) establece distintos estadios de la enfermedad según la valoración de parámetros como la creatinina, la proteinuria o la presión sanguínea.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Desarrollaremos cuáles son los principales problemas en la insuficiencia renal crónica en perros y en qué consiste el tratamiento y manejo de cada uno de ellos.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, por lo que se instaurará una vez hecha una evaluación exhaustiva de los distintos parámetros y todas las pruebas necesarias.

A continuación se muestra una tabla con los fármacos usados para el manejo de la insuficiencia renal crónica.

  • Hidratación

Los pacientes deshidratados e hipovolémicos tendrán una disminución de la perfusión renal que se complica si los éstos no pueden mantener un nivel de hidratación adecuado.

Objetivo terapéutico: mantener dicha hidratación

  • Dietas alimenticias a base de latas de comida húmeda
  • Ofrecer caldo de pollo bajo en sodio o sin sodio
  • Tubos de alimentación (esofagostomía, gástrico) que facilitan la administración de agua, alimento o fármacos
  • Fluidos subcutáneos pueden ser útiles, sin embargo algunos pacientes con ERC no lo tolerarán por su alto contenido en sodio
  • Considerar alimentación con dieta renal, son bajas en proteínas, fósforo y sodio y altas en vitaminas, fibra y ácidos grasos Omega 3. Reducen el riesgo de crisis urémicas en estos pacientes, aumentan el tiempo de supervivencia y mejoran la calidad de vida
  • Complicaciones Gastrointestinales

Los antiácidos y los antieméticos son útiles en el manejo de las complicaciones asociadas a la uremia.

Objetivo terapéutico: Manejo de las complicaciones gastrointestinales de la uremia

  • Inhibidores de la bomba de protones: son más efectivos que los antihistamínicos para neutralizar la secreción ácida. No es necesario ajustar la dosis
  • Anti-receptores H2: son menos efectivos. Requieren ajustar la dosis
  • Sucralfato: Ayuda a curar las úlceras gástricas pero puede afectar a la absorción de muchos fármacos. Debe ser dado solo y sin comida
  • Antieméticos: Deben ser administrados cuando se necesiten o como terapia diaria
  • Hiperfosfatemia

Las concentraciones de fósforo en sangre son inversamente proporcionales al índice de filtración glomerular, además cuando disminuye la función renal se produce retención de fósforo. La hiperfosfatemia aumenta la producción de la hormona paratiroidea lo que explica el hiperparatiroidismo secundario  que se produce en estos pacientes.

Objetivo terapéutico: Tratar la hiperfosfatemia

Los Quelantes del fósforo son usados en combinación con una dieta renal cuando ésta por sí sola no es suficiente para controlar la hiperfosfatemia.

  • Hidróxido De aluminio: es usado normalmente como terapia primaria, sin embargo, se ha reportado toxicidad cuando se ha sobrepasado la dosis
  • Sales de calcio: se deben evitar en casos de hipercalcemia y usarlas con cuidado
  • Carbonato de lantano: puede ser usado en combinación con hidróxido de aluminio (quizás haya que reducir la dosis de éste último debido a efectos sinérgicos)
  • Sevelamer: debe ser administrado intacto

Las dosis de los quelantes de fósforo se pueden aumantar cuanto mayor sea la hiperfosfatemia de forma general siempre que se encuentren dentro del rango de dosis permitida. Deben ser administrados con comida; las dietas o los premios ricos en fosfatos dados sin el uso de quelantes disminuyen su eficacia.

  • Acidemia

Se presenta debido a la acidosis causada por las toxinas urémicas. Se puede usar el nivel de dióxido de carbono total para valorar el estatus ácido-base.

Objetivo terapéutico: Tratar la acidemia

Mediante dietas que produzcan pH neutro, el objetivo es mantener los niveles de bicarbonato entre 18 y 25 mm Hg. Se puede administrar bicarbonato sódico y citrato potásico.

  • Hipo e hiperkalemia

La hipokalemia es más común en gatos que en perros. La hiperkalemia severa está asociada con fallo renal agúdo más que con crónico, sin embargo se puede observar en fases finales del fallo renal crónico así como efecto secundario de los IECA.

Objetivo terapéutico: tratar la hipo o hiperkalemia

  • Para la hipokalemia se prefiere la suplementación oral
  • Para una hiperkalemia moderada, dietas renales bajas en potasio y quelantes del potasio vía oral aunque pueden tener efectos secundarios en perros
  • Monitorizar los pacientes con hiperkalemia que estén tomando IECAs
  • Suplementación discontinua de potasio en todos los pacientes que tengan hiperkalemia
  • Anemia

La falta de eritropoyetina es la razón principal de la anemia no regenerativa en estos pacientes. Considerar también las hemorragias gastrointestinales por úlceras.

Objetivo terapéutico: Tratar la anemia

Para moderada a avanzada anemia, HTO < 20%

  • Suplementación hormonal con darbepoyetina (forma sintética de la eritropoyetina)
  • Monitorizar el HTO hasta que se estabilice
  • Monitorizar la presión sanguínea puesto que algunos pacientes desarrollan hipertensión después de la administración de hormonas

Para anemia severa

  • Transfusión sanguínea
  • Hipertensión

Los pacientes con tensión normal pueden desarrollar hipertensión a medida que la enfermedad renal progresa por lo que es muy importante hacer una evaluación continua de la tensión.

Objetivo terapéutico: tratar la hipertensión

  • IECAs son la terapia principal para la hipertensión y para mantener el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, sin embargo no son fuertes hipertensivos
  • Los bloqueantes de los canales de calcio como el amlodipino son más efectivos pero deben ser usados junto con IECAs
  • Proteinuria

Es debida sobre todo a lesiones glomerulares que causan también hipoalbuminemia. La proteinuria es un factor de riesgo para el progreso de la enfermedad aunque no hay evidencia de que al disminuirla, se ralentice la enfermedad.

Objetivo terapéutico: tratar la proteinuria

  • Dieta restringida en proteínas, manejar la hipertensión ayuda también a disminuir la proteinuria
  • IECAs, contraindicados en pacientes deshidratados e hipotensos
  • Ácidos grasos poliinsaturados Omega 3
  • Losartan, bloqueantes de los receptores de angiotensina, aunque hay opiniones contradictorias en cuanto a su eficacia
  • Hiperparatiroidismo 2º

Como anteriormente se dijo, es uno de las consecuencias de la enfermedad renal crónica

Objetivo terapéutico: Tratar el hiperparatiroidismo secundario

  • Controlar la hiperfosfatemia
  • Medición de la hormona paratiroidea y del calcio ionizado
  • Terapia con calcitriol
  • Monitorización mensual de la hiperfosfatemia, la hiperkalemia y las alteraciones de la función renal.
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PRONÓSTICO

Depende en gran medida de la severidad de la enfermedad, de modo que los estudios muestran que en estadios más avanzados de la enfermedad, el tiempo medio de supervivencia decrece.

BIBLIOGRAFÍA

JD Foster, VMD, Diplomate ACVIM, “Canine Chronic Kidney Disease Current Diagnostics & Goals for Long-Term Management” September/October 2013. Today’s Veterinary Practice

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