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Reparación de caparazón y colocación de sonda de esofagostomía en Chelonoidis carbonaria

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RESUMEN

Caso clínico de una tortuga terrestre de patas rojas con heridas compatibles por mordedura, se pretenden describir diferentes tipos de reparación de caparazón con las técnicas anestésicas y analgésicas pertinentes. Y valorar las ventajas de colocar una sonda de esofagostomía en un quelonio para manejar el postoperatorio con un correcto estado hídrico y nutricional. Destacando la importancia en reptiles de aprovechar cualquier consulta para corregir los múltiples errores de manejo que presentan.

CASO CLÍNICO

Tortuga terrestre de patas rojas hembra de 6 años de edad con heridas múltiples.Tortuga terrestre de patas rojas hembra de 6 años de edad con heridas múltiples.Siempre está dentro de la casa en un terrario pero hoy la han dejado en un patio con hierba al sol y la han encontrado con heridas y sangre, tienen un perro y tenía el hocico con los pelos manchados de sangre. La alimentan sólo y exclusivamente con calabacín.No tienen lámpara de luz ultravioleta ni UVA, no tienen ningún sistema de calefacción.

EXAMEN FÍSICO

Peso: 520 gramos.Peso: 520 gramos.Plastrón completamente manchado de sangre.Ojos cerrados con párpados edematosos, blefaroedema.Tiene ausencia de tejido córneo en las escamas y de estructura ósea de los escudos gulares y humerales del plastrón con una herida profunda en piel y músculo desprendido en su totalidad del plastrón y entrando aire en toda la cavidad celómica al carecer de diafragma.Fracturas de caparazón en los escudos marginales a nivel de ambas extremidades posteriores, y en escudos nucales con ausencia de estrato córneo y pérdida de tejido óseo en algunas zonas. Fractura de caparazón en escudos caudales.Temperatura: menor de 32ºC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANÁLISIS SANGUINEO
Hematocrito: 16% Frotis sanguíneo compatible con hemorragia. Reticulocitosis.
Proteína total: 3,2 g/dL
Glucosa: 138 mg/dL
Con muy poca cantidad de sangre podemos obtener muchainformación de los parámetros hematológicos de un reptil a bajo coste.

RADIOGRAFÍA DORSO-VENTRAL Y ANTERO-POSTERIOR
Se evidencian fracturas de caparazón, fractura en zona media de escudos caudales. Presencia de múltiples cuerpos extraños compatibles con piedras en estómago e intestino. No se evidencian fracturas en huesos largos ni lesiones a nivel pulmonar.

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Refractómetro. Glucómetro. Cámara de Neubauer. Frotis sanguíneo y microscopio. Centrifugadora y microhematocrito.

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Ausencia de escudos gulares y fractura de escudos humerales.

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Fractura en escudos caudales y lesiones en escudos marginales. Presencia de cuerpos extraños.

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Radiografía de mamografía cráneo-caudal.

EXAMEN FECAL DIRECTO
Heces en porta + gota de agua + cubre. Visualización al microscopio.Heces en porta + gota de agua + cubre. Visualización al microscopio.Presencia de nictotherus y balantidium y algunos oxiúridos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Heridas por mordedura (perro, gato, rata)).Heridas por mordedura (perro, gato, rata)).Heridas traumáticas por maquinaria (cortacésped, desbrozadoras).Lesiones por hongos.Hipovitaminosis.Enfermedad osteometabólica distrófica.Cuerpos extraños digestivos. Cálculos.Diagnóstico: heridas compatibles con mordedura de perro con desgarro de piel y músculo, enfisema en cavidad celómica. Hipovitaminosis A y déficit de calcio con ingestión de cuerpos extraños.

TRATAMIENTO DE ESTABILIZACIÓN
Lo primero que realizaremos es la rehidratación del paciente con 6 ml de Ringer Lactato + 1 ml de duphalyte vía intraperitoneal en la fosa inguinal.Lo primero que realizaremos es la rehidratación del paciente con 6 ml de Ringer Lactato + 1 ml de duphalyte vía intraperitoneal en la fosa inguinal.Se mantiene en incubadora con temperatura a 30ºC y humedad al 85%.Se administra antibioterapia con marbofloxacina 5 mg/kg SID intramuscular en musculatura braquial para evitar el sistema porto-renal y ceftazidima 20 mg/kg IM cada 48 horas. Las heridas por mordedura tienen un alto riesgo de infección.Se desinfectan las lesiones con clorhexidina y se mantiene la piel desprendida humedecida con gasas.Meloxicam 0.2 mg/kg IM SID.Morfina 1 mg/kg IM SID.Vitamina A 1500UI/KG IM dosis única.

TRATAMIENTO DE REPARACIÓN DE CAPARAZÓN Y COLOCACIÓN DE SONDA ESOFÁGICA
Se realiza a las 48 horas después del ingreso del paciente, mientras hemos estado estabilizándolo y realizando curas.Se realiza a las 48 horas después del ingreso del paciente, mientras hemos estado estabilizándolo y realizando curas.Se premedica con morfina 0.2 mg/kg IM.Se induce con alfaxolona 5 mg/kg intravenoso en la vena yugular derecha.Se intuba con una sonda de orina de perro cortada y se fija con esparadrapo.Se mantiene con isoflurano al 2% y oxígeno al 100% administrando ventilaciones forzadas cada 20 segundos.Se prepara la zona de forma aséptica desinfectando con clorhexidina al 2%.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL CAPARAZÓN

Se coloca al paciente en decúbito v-d.Se coloca al paciente en decúbito v-d.Se taladran 6 orificios cercanos al borde de los escudos humerales, en zonas con resto de musculatura adherida al plastrón.Se recortan los bordes de piel necróticos con tijeras y se raspa con cureta dejando sólo piel sana.Realizamos 3 suturas simples con puntos en U, comenzando por piel, muscular, atravesando el orificio de la cara interna del plastrón, pasando al orificio externo, y de fuera a dentro dejando el nudo sobre la piel con monosyn 0.Se cubren los bordes óseos craneales expuestos del plastrón y de los escudos nucales con vetericyn pomada para continuar con curas.Las ausencias de tejido de los escudos marginales del caparazón de las extremidades posteriores y la fractura del caparazón de los escudos caudales coaptan sin desplazamiento. Colocamos malla de polipropileno en zona de fractura caudal y pegamos con pegamento, cubriendo las zonas y corrigiendo la estética de los defectos con resina epoxi.

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Sutura: realización del segundo punto en U.

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Estabilización de la fractura en escudo caudal del caparazón con resina epoxi.

TÉCNICAS RECOMENDADAS EN REPARACIÓN DE CAPARAZÓN (CONSIDERACIONES PROPIAS SEGÚN EL AUTOR)

Con ausencia de hueso en bordes.

- Curas diarias con vetericyn o clorhexidina al 2 % sin reparación.

- Curas diarias y sellado con resina epoxi y fibra de vidrio.  

Fractura de caparazón sin desplazamiento.

- Fijar una malla de polipropileno (para aislar los materiales del tejido) con pegamento y cubrir con resina epoxi o fibra de vidrio.

- Curas diarias con veterycin o clorhexidina sin reparación.

Fractura de caparazón con desplazamiento grave.

- Fijar clips plásticos de marquetería con pegamento y unir con bridas o con cerclajes en 8 + malla de polipropileno + fibra de vidrio.

- En tortugas de gran tamaño podemos usar tornillos (taladrando la zona y unir con cerclajes en 8 o con bridas).

Fractura de caparazón completa con ausencia de un gran fragmento.   

     - 1º Cierre de tejidos + curas.

       2º Malla de polipropileno con pegamento.

       3º Resina epoxi.

       4º Fibra de vidrio.

La tendencia sin embargo es a no cubrir con resinas epoxi ni fibras de vidrio y a realizar curas diarias, pero bajo mi criterio esto lo realizo cuando me mantienen al paciente hospitalizado por grandes periodos de tiempo o hay una gran involucración por parte del propietario a la hora de realizar las curas. 

COLOCACIÓN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA

Se realiza la medida del tubo naranja de alimentación RUSCH y se marca con un esparadrapo o rotulador indeleble, no utilizar rotulador normal porque si al colocarlo lo introducimos demasiado se puede borrar.

Se realiza la medida del tubo naranja de alimentación RUSCH y se marca con un esparadrapo o rotulador indeleble, no utilizar rotulador normal porque si al colocarlo lo introducimos demasiado se puede borrar.

Se introduce un mosquito por el lado izquierdo y se lateraliza manipulando para evitar la vena yugular izquierda (de menor calibre que su contralateral), realizamos un corte en piel justo en la punta del mosquito.Se extrae la punta del mosquito y agarramos la sonda, tiramos de la sonda introduciéndola por el cuello y sacándola por la boca, hasta la zona marcada.

Se reintroduce rotando la sonda con la ayuda de un mosquito hacia el estómago.Se realiza un punto en piel para hacer más pequeña la incisión esofágica y se sutura la sonda con un nudo de romano.

Se une la sonda a una llave de 3 vías y se fija al caparazón con esparadrapo.

Se introduce por la sonda Ringer Lactato y duphalyte paracontinuar con la hidratación. Y a las 6 horas del despertar se administra por la sonda papilla oxbow herbívoros fine.

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Nudo de romano en tubo de esofagostomía en el lado izquierdo.

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Fijación del tubo al caparazón con esparadrapo y llave de 3 vías.

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN Y MANEJO

Continuamos con papilla oxbow cada 24 horas a través de la sonda esofágica.
Retiramos la sonda a los 10 días cuando comienza a comer verduras variadas ricas en calcio, frutas e introducimos también flores, algún insecto y un trozo de pienso con proteína animal. Sólo le administraban calabacín y la tortuga de patas rojas en libertad es uno de los quelonios con más variedad en su dieta.
Tratamos con fenbendazol 50 mg/kg vía oral frente a los oxiúridos, repetimos a los 15 días. NUNCA medicar con ivermectina por toxicidad neurológica. No trataré frente a nictotherus ni ballantidium por ser parte de la flora normal, sólo cuando tenga multitud de ellos con sintomatología asociada.
Continuaremos el tratamiento con : marbofloxacina 5 mg/kg SID IM durante 20 días. ceftazidima 20 mg/kg cada 48 horas IM durante 40 días.
Meloxicam 0.2 mg/kg SID IM durante 8 días.
Duphalyte 0,5 ml vía oral SID durante 10 días, es un complejo con dextrosa, aminoácidos y muy rico en vitamina B pero con muy bajo riesgo de hipervitaminosis al ser una vitamina hidrosoluble y eliminarse vía renal. No así como la vitamina A que es liposoluble y en tortugas de tierra sólo administraremos una única dosis por permanecer en el hígado y tener efecto acumulativo.
Suplementar la dieta variada cada 72 horas con Ca + vitamina D3

DISCUSIÓN

Las reparaciones de caparazón tienen multitud de posibles resoluciones y debemos realizar una u otra en función al tipo de lesión y principalmente dependiendo de lo involucrado que esté el propietario en las curas, recomendando la realización de curas diarias como primera opción para poder controlar la evolución de la lesión de forma completa y continuada. 

Y realizando el sellado en pacientes en los que no realicen curas diarias durante meses (hay que tener en cuenta que las tortugas tardan mucho tiempo en osificar y cicatrizar) o por la grave complejidad y extensión de la lesión.

La colocación de un tubo de esofagostomía en pacientes graves y debilitados nos aportará multitud de ventajas, manteniendo unos controles elevados en el estado nutricional y de hidratación del reptil, recomendando el autor su uso como apoyo en multitud de procedimientos en quelonios.

Ya que hay muchos reptiles que sólo vienen a consulta cuando están enfermos, recomendados realizar una consulta de manejo en toda patología y revisión que atendamos para mejorar sus condiciones y ayudar en el bienestar animal, ya que el 80% de las patologías que afrontará el reptil a lo largo de su vida vendrán influenciadas por el manejo, y a veces como es el caso tenemos el motivo de consulta y otras patologías asociadas o concomitantes.

BIBLIOGRAFÍA
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  • Xavier Valls Badia. Javier Verges Bueno (2012). Casos clínicos de animales exóticos. Zaragoza, España. Grupo Asis Biomedia. Servet. Páginas 220-230.
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