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Queratitis superficial crónica del Pastor Alemán: a propósito de un caso clínico

Escrito por
RESUMEN

La queratitis superficial crónica o Síndrome de Überreiter es un proceso inflamatorio crónico que compromete la conjuntiva y la córnea.

Tiene un origen inmunitario con predisposición genética que se agrava con la exposición a la radiación ultravioleta y la altitud.

En este artículo se presenta un caso clínico de queratitis superficial crónica en un Pastor Alemán, así como los puntos más relevantes para su diagnóstico y tratamiento.

CASO CLÍNICO

Nombre: Inca.

Especie: Canina.                                           

Sexo: hembra entera.

Raza: Pastor Alemán.

Edad: 12 años.

Peso: 27 kg.

Hábitat: vive en una finca (los propietarios van una vez al día).

Historia clínica: hace 2 años comenzó a tener la córnea del ojo derecho más opaca, con presión intraocular elevada (posible glaucoma) y le trataron con Timoftol ® 0,5% (timolol maleato), 2 gotas cada 2 días.

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ANAMNESIS
El paciente viene a consulta porque desde hace 3 semanas presenta opacidad corneal en el ojo izquierdo y la dueña refiere que no ve bien, ya que apenas se mueve.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Actitud general

FC

FR

TRC

Mucosas

Tranquila

60 ppm

28 rpm

Inferior a 2seg.

Normales

Hidratación

rectal

Ganglios

Auscultación cardiaca y respiratoria

Normal

39,1°C

Normales

Normal

EXPLORACIÓN OCULAR

 

OD

OI

Reflejo amenaza

RFMD

RFMI

No se pueden realizar por opacidad corneal

No se pueden realizar por opacidad corneal

STT

-----------

24mm

Globo ocular

Buftalmia

Ligera buftalmia

Exudado

No

No

Párpados

Normales

Normales

Conjuntiva

   Hiperemia

   Engrosamiento

   Folículos

Palpebral

+ + + +

+ + +

No

Bulbar

+ + + +

+ + +

No

Palpebral

+ + + +

+ + +

No

Bulbar

+ + + +

+ + +

No

MN

 Conjuntiva

   Hiperemia

   Engrosamiento

   Folículos

   Despigmentación

 

Externa

 

Dificultad exploratoria

 

Bulbar

 

Dificultad exploratoria

 

Externa

+ + + +

 

Bulbar

 

Dificultad exploratoria

Córnea

Queratocono, sin úlcera

Pigmentada, sin úlcera

PIO

41/ 31/ 46

19/18/21

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Realizamos ecografía de ambos ojos (figuras 1 y 2).

 Comparamos el tamaño de ambos globos oculares y, en el ojo derecho, descartamos la presencia de un tumor intraocular que pudiera ser el causante del glaucoma. Previamente se realizó anestesia local de ambos ojos con Colircusi® anestésico doble (colirio en solución de oxibuprocaína hidrocloruro 4 mg/ml y tetracaina hidrocloruro 1 mg/ml).

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Figura 1: Imagen ecográfica ojo izquierdo normal (tamaño globo ocular 1,93 cm).

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Figura 2: ojo derecho con glaucoma. Se observa aumento de tamaño (2,37 cm), subluxación de cristalino y turbidez del humor vítreo en la cámara posterior.

DIAGNÓSTICO

Ojo derecho: Glaucoma (figura 3).

Ojo izquierdo: Queratitis superficial crónica (figura 4).

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Figura 3: Glaucoma, congestión episcleral.

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Figura 4: Queratitis superficial crónica, pigmentación y vascularización de la córnea.

TRATAMIENTO
Se recomienda tratamiento quirúrgico (enucleación) en el ojo derecho, mientras que en el ojo izquierdo se realiza inyección subconjuntival de Trigón Depot® (triancinolona acetónido 0.3 cc). En posteriores revisiones, el ojo izquierdo presenta una ligera mejoría desapareciendo la vascularización en su gran mayoría. Se vuelve a recomendar la enucleación del ojo derecho y se repetirá la inyección con Trigón Depot® a los 8-10 días.
DISCUSIÓN

La queratitis superficial crónica se produce por una invasión del epitelio y estroma anterior por vasos sanguíneos que infiltran células plasmáticas y linfocitos, apareciendo edema y neovascularización, apareciendo en fases avanzadas el depósito de pigmento. Es típico que la afección comience en el cuadrante lateral inferior del limbo esclerocorneal y de la córnea. La enfermedad progresa en dirección central y gradualmente, y con el tiempo, la totalidad de la córnea puede verse afectada, provocando ceguera. Siempre suele ser bilateral. Ciertas razas tienen más tendencia a padecer la enfermedad (los Pastores Alemanes mucho más que cualquier otra), proponiéndose la existencia de una predisposición genética. No está descrito en gatos.  El trastorno es más frecuente y grave en áreas de mucha altitud y largas horas de insolación (el lugar de vivienda de nuestra paciente es idóneo para el desarrollo de la enfermedad). Asimismo, afecta a perros con edades comprendidas entre los 2 y 5 años, siendo en los animales jóvenes más difícil de tratar.

En cuanto a las pruebas diagnósticas realizadas hubiera sido interesante realizar una citología para detectar la presencia característica de linfocitos y células plasmáticas.

Debemos realizar diagnóstico diferencial de la enfermedad con otros procesos oculares:

  • Úlcera corneal en proceso de curación con tejido de granulación: caracterizada por la pérdida de sustancia corneal, dolor, blefaroespasmo, fotofobia y lagrimeo. Al realizar la tinción con fluoresceína el estroma retiene el colorante.
  • Queratoconjuntivitis seca: caracterizada por la presencia de la córnea con aspecto seco y deslustrado, aparición de queratización y vascularización. Hay abundante secreción mucopurulenta ligeramente pegajosa y el dolor se manifiesta por blefaroespasmo y congestión conjuntival. Los valores esperables en el test de Schirmer son, probablemente, inferiores a 2 mm de humedecimiento en un minuto. Valores inferiores a 10 mm son diagnósticos de QCS y los valores entre 10 y 15 mm deben ser considerados sospechosos, en especial en perros de razas grandes.
  • Queratitis pigmentaria: caracterizada por dolor, opacidad parcial o completa de la córnea, neovascularización superficial y pigmentación.
  • Melanocitoma perilímbico: emerge desde el limbo y se extiende hacia la esclera y la córnea adyacente. Se trata de una masa oscura, bien delimitada y con relieve, siendo su localización más frecuente dorsotemporal, aunque puede aparecer en cualquier área.

El tratamiento que se instauró quizá no sea el más adecuado, pero si es la opción más correcta para los dueños que no pueden colocar el tratamiento de forma continua. Lo ideal hubiese sido poder instaurar un tratamiento tópico combinando dexametasona con ciclosporina A.

La frecuencia de aplicación es de 6 veces al día para la dexametasona y 2 veces al día para la ciclosporina A, durante las dos primeras semanas; reduciendo la frecuencia de medicación hasta alcanzar el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con la aplicación de ambos fármacos una o dos veces al día.  En nuestro caso esta pauta de tratamiento no se podía seguir porque el animal no vivía en el lugar de vivienda habitual de la dueña.

En el momento actual le está tratando 1 vez al día con Maxidex® (colirio dexametasona 1mg/ml) y con Optimmune® (ciclosporina A al 0,2%).

Es importante advertir a los dueños que se suelen requerir dosis bajas de por vida para evitar recidivas, y recordar que la enfermedad puede empeorar en condiciones de luz intensa (verano o invierno nevado).

La aplicación subconjuntival de corticoides es una alternativa razonable con el fin de poner en marcha el proceso antiinflamatorio. Estudios recientes han demostrado que la aplicación subconjuntival de corticoides es clínicamente igual de efectiva que la administración tópica. Con la aplicación subconjuntival de corticoides, el tiempo necesario para la resolución completa del componente fibrovascular de la lesión corneal es similar al trascurrido al aplicar tópicamente dexametasona o ciclosporina A. Las lesiones corneales comienzan a remitir a partir de la primera semana de tratamiento, siendo la remisión casi completa a los 21 días. El inconveniente de la aplicación subconjuntival de metilprednisolona es que suele formar una placa blanquecina subconjuntival que, en algunos animales, desencadena irritación de la conjuntiva e, incluso, la formación de un granuloma; por ello, en nuestro caso se opto por el tratamiento tópico, siendo más fácil de aplicar para los propietarios y menos traumático para el animal, ya que evitamos el transporte hasta el centro veterinario y la sedación ligera.

En ocasiones está recomendada la cirugía, consistente en realizar una queratectomía superficial para eliminar las opacidades que cubran toda la córnea y que no respondan al tratamiento médico. Debemos recordar que dicha cirugía no es curativa, simplemente es un medio terapéutico para poder hacer recuperar la visión al animal y para partir de cero con respecto a la aplicación de la medicación tópica.

 El pronóstico en este caso, hasta el momento, es bueno en lo que respecta a la remisión y control de la enfermedad, pero debe informarse a los propietarios que no es posible la curación completa. Por eso, puede ser necesario cambiar de fármaco de vez en cuando. El uso crónico de corticoides tópicos comporta el riesgo de ulceración corneal, aunque los efectos secundarios sistémicos son muy raros dada la mínima absorción sistémica en estos perros de razas grandes.

La mayoría de lesiones se resuelven bien; queda una pequeña cantidad de pigmento y a veces una infiltración lipídica o estromal en el limbo ventrolateral que no afectará para nada a la visión. Por desgracia, el cumplimiento por parte de los dueños, puede ser malo (como ocurre en este caso), y el animal sufrirá altibajos con períodos de remisión relativa y recaídas intensas, pudiendo llegar a perder la visión por completo.

BIBLIOGRAFÍA
  • Apuntes Aplicaciones de Oftalmología para veterinarios clínicos del Máster en Práctica Clínica y Urgencias de pequeños Animales. Edición 2018, AEVA.
  • González Cantalapiedra A, Villanueva Santamaría BL, Pereira Espinel JL. Administración subconjuntival de corticoides depot para el tratamiento de la queratitis superficial crónica. En: Consulta de Difusión Veterinaria, noviembre 1998, vol. 6, no. 54, p. 84–86.
  • Turner SM. Oftalmología de pequeños animales. Barcelona: Elsevier, 2010.
  • Peterson-Jones S, Crispin S. Manual de oftalmología en pequeños animales.  2ªedición. Barcelona: Ediciones S, 2007.
  • Álvarez LE, Rejas López J, Ruiz de Gopegui Fernández R, Ramos Antón JJ. Patología Médica Veterinaria, Universidades de León, Santiago de Compostela y Zaragoza, 2003.
  • Díaz Delgado C, Huguet Baudín E, Sanz Herrera F, Esteban Martin J, Vergara Pardo J, Tovar Sahuquillo MC, Espejo Iglesias V. Ojo negro la oftalmología en colores. Barcelona: Multimédica Ediciones Veterinarias, 2013.
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