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Tromboembolismo arterial felino

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INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo arterial es un síndrome agudo, que sucede con más frecuencia en los gatos, de forma simultánea con una enfermedad cardiaca (tromboembolismo arterial cardiogénico). Otras enfermedades asociadas con el tromboembolismo arterial incluyen hipertiroidismo, neoplasia y, menos comúnmente, sepsis o trauma. Ocurre cuando un trombo obstruye una arteria periférica, generalmente la trifurcación aórtica que irriga los miembros pélvicos, produciendo oclusión mecánica total o parcial, con la consiguiente disminución de la circulación sanguínea.

Los signos clínicos están relacionados con la localización de la trombosis, pudiendo afectar a una o ambas arterias femorales. Otros sitios que pueden estar afectados de forma alternativa o concurrente son: miembros anteriores (arteria braquial), arterias mesentéricas y/o renales y arterias cerebrales, aunque en estas últimas los síntomas son más variables y a veces su diagnóstico es difícil.

La población más afectada son machos de edad media y se incluyen razas predisponentes como el Persa, Maine Coon y mestizos pelicortos o pelilargos, con enfermedad cardíaca subyacente.

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FISIOPATOLOGÍA

Un trombo es un agregado de plaquetas, fibrina y eritrocitos que cuando se desprende viaja a través de la circulación arterial sistémica y emboliza en una arteria de calibre inferior a su tamaño, obstruyendo así el flujo sanguíneo caudal.

La lesión endotelial, el estasis en el flujo sanguíneo y la hipercoagulabilidad son los principales factores implicados en la formación del trombo y se conoce como Tríada de Virchow.

Ya sea a consecuencia de una cardiopatía hipertrófica, restrictiva o dilatada, por lo común los coágulos se forman en la cámara izquierda aumentada en estos casos, favoreciendo así el encharcamiento o estasis sanguíneo junto a los factores mencionados de agregación plaquetaria. Los gatos se presentan en una alta frecuencia con aumento de aurícula izquierda por lo que es allí donde la mayoría de los trombos se forman, más concretamente en la orejuela izquierda, donde la circulación se arremolina y se vuelve más lenta.

Cuando el trombo se forma, los problemas que ocasiona dependen del tamaño del mismo y del lugar donde se aloje cuando se comporte como émbolo. Estos émbolos, al desprenderse, pueden ubicarse en múltiples sitios como arterias braquiales, renales, ramas mesentéricas, o bien en el tronco pulmonar o braquiocefálico, trayendo consecuencias nefastas. El 90% de los trombos se alojan en la aorta abdominal terminal donde se bifurca hacia las arterias iliacas (trifurcación aórtica) adoptando una forma denominada clásicamente como silla de montar.

SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO

Como en la mayoría de los casos de tromboembolismo están asociados a cardiopatía, podemos encontrar signos de bajo gasto cardiaco, soplos y arritmias, aunque son de aparición inconstante y un número relativamente bajo de pacientes no los presenta. 

La signos clínicos clásicos corresponden con lo que se denomina las “Cinco P”: Pain (dolor), Parálisis, Pulselessness (falta de pulso), Poiquilotermia (incapacidad de regulación de la temperatura del cuerpo, o en este caso del miembro afectado) y Palidez.

  • El dolor ocurre por la neuromiopatía isquémica secundaria, y se manifiesta por vocalizaciones agudas y taquipnea o respiración con la boca abierta.
  • La observación de paresia o parálisis nos orientará acerca de la ubicación del trombo. Los pacientes a menudo se presentan arrastrando ambos miembros traseros.
  • La palpación de los miembros afectados suele revelar una extremidad fría con pulsos débiles o ausentes. La falta de pulso se puede determinar mediante presión digital o a través de la medición de la presión sanguínea en el miembro afectado.
  • En la inspección de las almohadillas digitales de los miembros afectados, se puede encontrar tejido pálido/cianótico que es una consecuencia directa de la disminución del flujo sanguíneo; sin embargo, esto no siempre se aprecia con facilidad.
  • La musculatura del miembro afectado puede estar firme y contracturada, en particular la del miembro posterior.
  • El TE de ubicación en arterias renales puede desarrollar un fallo renal agudo con oligoanuria, azotemia, deshidratación, alteraciones electrolíticas como hiponatremia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica.

La bioquímica a menudo muestra un incremento importante de la creatinina quinasa (CK), alanina aminotransferasa (ALT), y aspartato aminotransferasa (AST). Otras anormalidades son variables, como azotemia prerrenal o hiperglucemia por estrés. El potasio se incrementa de forma peligrosa al restituirse la perfusión tisular, pudiendo causar la muerte del paciente. El daño muscular concomitante hace que los niveles de lactato sean altos debido a la glucolisis anaeróbica muscular. Las pruebas de coagulación iniciales suelen ser normales. 

Las radiografías simples de tórax pueden mostrar signos de la enfermedad cardíaca como cardiomegalia, patrón vascular, o edema. La angiocardiografía sirve para determinar el sitio del émbolo, aunque es prioritaria la estabilización del paciente antes de su realización. 

La ecocardiografía es útil para determinar la enfermedad cardíaca y su gravedad, también lo es la ecografía abdominal Doppler para valorar el flujo de sangre que llega a las extremidades, pero no deben realizarse sin antes estabilizar al paciente.

Un electrocardiograma (ECG) es una herramienta Miocardiopatía hipertrófica felina. diagnóstica inespecífica de TE, solo ayuda a determinar y clasificar las anormalidades del ritmo o de conducción eléctrica que pudieran estar presentes en este tipo de pacientes.

Las herramientas Doppler, Oscilométrico, etc., se utilizan para determinar la presión arterial de los miembros y puede ser de utilidad para determinar la ausencia de pulso, específicamente útil en los TE ilíacos y de trifurcación aórtica.

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Imagen 1: Parálisis de extremidades posteriores

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Imagen 2: Almohadilla pálida del miembro afectado.

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Imagen 3: Ausencia de dolor profundo

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Imagen 4: Ecocardiografía,

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sabiendo que la ubicación más frecuente de los trombos (90%) es la aorta distal, hay que tener en cuenta, como diagnóstico diferencial, toda patología que presente paresia y/o parálisis aguda de uno o varios miembros posteriores. Por ejemplo: enfermedad discal, traumatismo lumbosacro, embolia fibrocartilaginosa, y neuropatía periférica (de origen diabético o no clasificada). 

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta enfermedad se desarrolla con distintos objetivos a la vez. Por un lado debemos atender las alteraciones cardiovasculares presentes, abordar el tratamiento específico y preventivo de trombos, y desarrollar una terapia antioxidante para atenuar el impacto reperfusivo si es que logramos resolver la embolia. Podemos dividirlo en cuatro etapas:

  • Tratamiento inicial: Dentro de las 5-6 horas posteriores a la obstrucción.

Se intenta la estabilización del paciente cardiópata y controlar el dolor, siendo este último lo prioritario. La oxigenoterapia y la furosemida  suelen ser necesarias si el paciente se presenta con disnea y edema por enfermedad cardíaca descompensada. Se debe administrar una dosis inicial de 1-2 mg/kg de furosemida (por vía IV o IM).

En cuanto a la fluidoterapia hay autores que prefieren no utilizarla hasta no instaurar el tratamiento trombolítico. En cualquier caso ésta debe ser diseñada individualmente, teniendo en cuenta el estado hidratación del paciente, la congestión cardíaca, el equilibrio ácido base y los iones, especialmente el potasio.

Para el intenso dolor inicial se debe proporcionar analgesia con los siguientes opiáceos:

  • Opiáceos puros como la Metadona (0,1-0,3 mg/kg IM o IV cada 4-6 horas); o el Fentanilo en un bolo IV inicial de 4-10 µg/kg, seguido de infusión contínua de 410 µg/kg/hora.
  • Buprenorfina, agonista opioide parcial con buen efecto analgésico en gatos, siendo su efecto analgésico menos potente que los opioides puros. Dosis de 0,01-0,03 mg/kg IM o IV cada 6-8 horas.
  • Butorfanol, 0,2-0,4 mg/kg IM o IV cada 2-4 horas.

Se debe considerar también la administración de un ansiolítico inyectable además del tratamiento analgésico mencionado anteriormente. Se puede administrar Diazepam o Midazolam como inyecciones IV intermitentes a una dosis de 0,2-0,5 mg/kg. La Acepromacina puede administrarse mediante inyección (IV o IM) en pacientes estables a nivel cardiovascular (normotensos) a una dosis de 0,005-0,02 mg/kg.

La hospitalización del paciente está recomendada, tratando de mantenerle en un ambiente confortable y tranquilo.

  • Tratamiento médico (antitrombótico) y quirúrgico: 6 a 18 horas posterior a la obstrucción.

La extirpación del trombo es arriesgada y en la práctica no ha dado buenos resultados en general, siendo la trombectomía reolítica la técnica con mayor éxito y la embolectomía quirúrgica un tratamiento con un riesgo alto de complicaciones y muerte. Por este motivo la terapia farmacológica sigue siendo la más recomendable.

La warfarina es un anticoagulante antagonista de la vitamina K de difícil manejo en gatos debido  al alto riesgo de hemorragias espontáneas que acarrea su uso. Las recomendaciones de dosificación (0,06-0,09 mg/kg oral cada 24 horas) necesitan la preparación magistral de la medicación, ya que los comprimidos no pueden partirse por la distribución del fármaco. La monitorización del tiempo de protrombina debe ser estrecha, por lo que resulta estresante para el paciente.

La estreptoquinasa y el factor activador tisular de plasminógeno (tPA) son fármacos trombolíticos  que crean controversias, ya que no se ha observado una mejoría convincente en el resultado y, en realidad, puede haber mayor riesgo de reperfusión, complicaciones, hemorragia o muerte asociado con ellos. Además se necesitan más estudios acerca de estos medicamentos para protocolizar su uso. 

Las heparinas de bajo peso molecular como la Dalteparina y la Enoxaparina son las más empleadas actualmente para la terapia de reperfusión a corto plazo. Tienen una mayor vida media que la heparina no fraccionada y son más seguras en lo que respecta  a riesgo hemorrágico. La dosis recomendada de Dalteparina es 150 UI/kg SC cada 4-6 horas, y de Enoxaparina 1,25 mg/kg SC cada 6 horas.

  • Fisioterapia/convalecencia: De 18 horas a una semana.

Como se ha comentado anteriormente, después de instaurar el tratamiento trombolítico puede ocurrir el síndrome de reperfusión, en el que se observa hiperpotasemia, acidosis, azotemia, así como también edema y/o necrosis tisular. En casos extremos se llega a requerir la amputación. La terapia deberá enfocarse al tratamiento de todas estas complicaciones incluyendo antibióticos para las heridas infectadas de piel, fluidoterapia, masajes musculares, calor y terapia antioxidante a base de vitamina E, vitamina C, selenio y zinc.

  • Cuidados preventivos a largo plazo:

El Ácido acetil salicílico (Aspirina) es un antiagregante plaquetario que actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa.  Se utiliza en todos los pacientes con enfermedad cardíaca y también en aquellos embolizados para la prevención de la formación de nuevos trombos por su efecto antiagregante plaquetario. La dosis recomendada en los gatos es 0,5-1 mg/kg o 5 mg/gato cada 72 horas, siendo ésta una dosis eficaz y con limitados efectos secundarios. 

El clopidogrel es otro fármaco antiagregante, actúa inhibiendo la unión de ADP al receptor plaquetario de forma irreversible. Sin efectos adversos significativos, resulta una droga muy atractiva para el tratamiento a largo plazo de esta patología. Dosis de 18,75 mg  (1/4 de un comprimido de 75 mg) cada 24 horas. 

Algunos especialistas consideran el uso simultáneo  de aspirina y clopidogrel, aunque en general el empleo de uno u otro sería el abordaje estándar del tratamiento antiplaquetario/antitrombótico.  

PRONÓSTICO

Debido a que es un síndrome que está  relacionado con una enfermedad cardíaca subyacente, y a una predisposición individual del paciente a la formación de trombos, se considera pronóstico reservado-grave y con riesgo elevado de volver a padecer nuevos episodios. Si no se aprecia mejoría en 2 o 3 días, el pronóstico pasa a ser muy malo.

Aproximadamente el 50% de los pacientes no superan el episodio debido a muerte o eutanasia durante las primeras 24-48 horas. 

Algunos signos como la afectación de un solo miembro, o la temperatura rectal mayor de 37º C, se han correlacionado con un mayor índice de supervivencia al TE, pero no justifica que no vaya a producirse un nuevo episodio en un futuro.

CONCLUSIÓN

El tromboembolismo arterial felino es una patología compleja y frustrante, de pronóstico reservado, difícil tratamiento y coste elevado. La aproximación diagnóstica debe ser rápida para establecer terapia de manera urgente.

Sin embargo, si el paciente presenta buena respuesta en las primeras 24-48 horas, las probabilidades de que supere la crisis y tenga buena calidad de vida hasta la aparición de un nuevo episodio, son muy elevadas. 

No todos los pacientes deben ser eutanasiados, muchos recuperan de manera espontánea la circulación. 

BIBLIOGRAFÍA
  • Fabián G. Minovich, Alejandro E. Paludi. “Medicina y Terapéutica Felina” 3ª Edición. Multimédica Ediciones Veterinarias, Barcelona, 2011. Cap. 11, pág. 275 - 291.
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  • Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. “Emergencias en Medicina Felina” 1ª Edición. Inter-Médica, Buenos Aires, 2012. Cap. 14, pág. 155 – 156. Cap. 16, pág. 175 – 180.
  • Tromboembolismo arterial felino: revisión. Lachter, Silvina. 6-2013, gemfe BOLETÍN DIGITAL, págs. 3-6.
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