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Carcinoma de células transicionales: a propósito de un caso clínico

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células transicionales es una neoplasia de estirpe epitelial que deriva del epitelio transicional de revestimiento de la vejiga de la orina. Las células de este epitelio son las encargadas de proteger a la vejiga de la acción de la orina.

La vejiga es el tejido que mayor presentación de tumores padece de todos los que engloban el sistema urinario, sin embargo y a pesar de este dato, el cáncer de vejiga representa menos del 2% del total de las neoplasias en el perro.

En el gato, los tumores de vejiga son aún mucho menos frecuentes, dándose con mayor frecuencia en gatos machos y de edad avanzada. El carcinoma de celulas transicionales (a partir de ahora utilizaremos la sinonimia CCT) es el tipo de neoplasia vesical más común en los perros.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Se considera que el CCT tiene un origen generalmente multifactorial, pero se han identificado algunos factores de riesgo como serían: la exposición tópica a ciertos insecticidas y hervicidas, riesgo que se agrava en presencia de obesidad, posiblemente por la acumulación de estos "ingredientes inertes" en el tejido adiposo. De la misma manera la administración de ciclofosfamida puede incrementar el riesgo. Estos productos se consideran carcinógenos para el perro, a diferencia del gato, donde se ha propuesto que metaboliza estos elementos de manera distinta, eliminando sólo pequeñas cantidades de ellos por la orina. En gatos por lo tanto el riesgo principal es por asociación con infección orinaria crónica.

Especie y edad: Se suele dar en mayor proporción en perros gerontes (edad media de entre 9 y 10 años).

Raza: Existe una predisposicion racial siendo los Scottish Terrier la raza de mayor riesgo aunque tambien se puede dar en Pastor de Shetland, West Highland White Terrier, Fox Terrier, Airedale Terrier, Beagle, Collie, Bobtail y Teckel. De la misma manera se ha podido comprobar que el Pastor Alemán tendría cierta resistencia a las neoplasias vesicales.

Sexo: Es más habitual en hembras que en machos (propoción 1.7:1)

FISIOPATOLOGÍA

La ubicación mas común del CCT es en la region del trígono vesical, generalmente se presenta como lesiones de tipo papilar, que protruyen hacia el lumen desde una base ancha y promueve signos de obstrucción urinaria y que suele limitar bastante las opciones quirúrgicas.

El CCT es un tumor localmente invasivo que actúa infiltrando las paredes de la vejiga y puede extenderse a los tejidos y órganos adyacentes como grasa pélvica, próstata, útero, vagina y/o recto.La metástasis puede llegar a gánglios linfáticos (15% de los casos) pero tambien puede ser asiento de metástasis en pulmones, hígado, riñones, bazo, útero, conducto gastrointestinal y huesos del miembro pélvico. Segun algunos estudios el 56 % de los tumores invadían tanto la vejiga como la uretra y en el 29% de los machos involucra tambien a próstata.

La infección urinaria secundaria es habitual ante la presencia de este tipo de neoplasias

SIGNOS CLÍNICOS

El motivo mas frecuente de consulta de aquellos animales afectados por CCT es la aparición de síntomas urinarios, provocados por la obstrucción parcial o total, esta última, mas bien en casos crónicos y/o avanzados de la vias urinarias:

  • Polaquiuria
  • Hematuria
  • Estranguria
  • Tenesmo
  • Disuria
  • Incontinencia urinaria

Durante la realizacion del examen clinico podemos percibir de la misma manera una serie de sintomas y alteraciones tales como: sensibilidad abdominal, palpación de masa abdominal caudal, vejiga urinaria distendida, distensión abdominal con onda líquida.

En el tacto rectal podemos apreciar, en algunos casos, masa uretral y/o trigonal, importante para descartar otras etiologías de signos similares tales como uretrolitos, masas pélvicas, etc.

El examen vaginal puede revelar extensión del tumor hasta la papila uretral, en este caso también es importante para descartar cálculos uretrales distales, masas vaginales y cuerpos extraños en la zona.

En casos con afección ósea pueden aparecer síntomas derivados del dolor como cojeras o manifestaciones neurológicas debido a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas.

CASO CLÍNICO

Viene a consulta perrito macho sin castrar de raza Bichon cruzado con West Highland White Terrier nacido el 10/05/2007 y de nombre Snowy. Acude a consulta por episodios de polaquiuria, hematuria e incontinencia urinaria recurrentes, tratados previamente con antibióticos (Amoxicilina) y AINEs (Meloxicam). Sabemos que el perro come con normalidad y que no presenta apatía o decaimiento alguno.

Examen físico: Temperatura totalmente normal. En la exploracion física se aprecia unicamente leve dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO

En base a los signos clinicos que presenta y teniendo en cuanta nuestra anamnesis es importante en un primer momento el realizar un diagnostico diferencial sintomático:

  • Infección urinaria.
  • Urolitiasis.
  • Cistitis polipoide.
  • Prostatitis.
  • Neoplasias en tracto urinario.

Para realizar dicha diferenciación en el dignóstico recurrimos a pruebas complementarias:

ECOGRAFÍA

Al realizar la ecografía nos llevamos una gran sorpresa cuando vemos una masa de varios centímetros acompañada de cierta inflamación de las paredes vesicales y con la presencia de algún que otro cristal.

Ante esta situación proponemos el realizar analítica sanguínea para intervenir y extipar la masa que apreciamos en la ecografía. No sabemos si se trata de alguna estructura polipoide benigna o estamos frente a una masa neoplasica por lo que preferimos extirpar quirúrgicamente, ante la ausencia en nuestra clínica de citoscopia, y hacer biopsia.

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Imagen 1: Se aprecia clara masa en zona craneal de vejiga, que se extiende desde la pared ventral hacia la dorsal.

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Imagen 2: Paredes inflamadas con presencia de masa en zona craneal. En función de la posición de la sonda se ve menos extensión de la masa

ANALÍTICA SANGUÍNEA

El análisis sanguíneo del paciente fue totalmente normal. Ante la duda de que pudiéramos enfrentarnos a un caso de CCT debemos indicar que la analítica no nos saca de dudas puesto que no nos permite diagnosticar dicho proceso cancerígeno, sin embargo, los datos obtenidos en el análisis sanguíneo a veces nos pueden ser de ayuda para determinar el grado de afectación de las estructuras urinarias y el estado general del paciente (como es nuestro caso).

BIOPSIA

En la histopatología de la biopsia se apreció: Proliferación neoplásica de estirpe epitelial derivada del epitelio de revestimiento transicional de la vejiga de la orina. Las células tumorales proliferan en un patrón trabecular y/o sólido, estando soportadas en un estroma fibrovascular.

Estas células muestran núcleos redondeados a veces eucromáticos y vesiculosos mostrando uno o más nucleolos prominentes y citoplasma de tinción acidófila estando a veces vacuolizado. El grado de atipia celular y el índice mitótico son elevados.

El tumor hace protusión hacia la luz llegando a ulcerar la mucosa vesical (con componente celular inflamatorio asociado de neutrófilos y piocitos así como hemorragias). En las piezas remitidas no se aprecia infiltración de las capas musculares de la pared vesical.

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Imagen 3: Parte de la masa extirpada para la realización de la biopsia

TRATAMIENTO
  • La base primordial del tratamiento fue la extirpación (cistectomía parcial) de la mejor manera posible de las diferentes formaciones neoplásicas (tuvimos mucha suerte de que dichas masas se encontraran en la parte craneal de la vejiga de la orina, puesto que su extirpación fue bastante sencilla, no como en la mayoría de los casos donde las masas suelen alojarse en zona caudal, ocupando la mayor parte del trígono vesical).
  • Manejo de la infeccion urinaria secundaria durante diez dias de tratamiento ambulatorio con amoxi-clavulánico
  • Tratamiento actual con Firocoxib a razón de 5 mg/kg dia por vía oral.
  • Control ecográfico mensual para ver evolución de vejiga y controlar estructuras anexas suceptibles de padecer metástasis.
  • En nuestro caso dejamos a un lado el tratamiento con quimioterápicos, primero porque los clientes son reacios al tratamiento y nosotros por como se encuentra el paciente y por el éxito de la cirugia preferimos de momento no usar quimioterapia y por un tratamiento con AINEs del tipo COX-2 (con muy buenos resultados en recientes estudios) e igualmente apostar por un control riguroso.

En este tipo de neoplasias el tratamiento suele ser con:

  • AINEs: los antiinflamatorios no esteroideos y sobre todo los inhibidores selectivos de la COX-2 constituyen una alternativa médica eficaz para el tratamiento de los CCT. El fármaco en concreto de mayor eficacia contrastada es el Piroxicam (medicamento no inhibidor selectivo de la COX-2). Este fármaco está demostrado tiene efectos antitumorales, aunque su mecanismo de acción exacto no se conoce totalmente (induce apoptosis tumoral). Constituye la primera opción farmacológica en casos inoperables. Su empleo proporciona mejoría de los síntomas clínicos en la mayor parte de los casos. El principal efecto secundario del Piroxicam es la potenciacion de úlceras gastroduodenales. Se están investigando con otros AINEs para ver si presentan efecto semejante al piroxicam, de hecho un estudio relativamente reciente (D.W. Knapp et al. 2013) demuestra que el Firocoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) presenta un gran efecto antitumoral como agente único y con la ventaja añadida de que su toxicidad digestiva es bastante menor. Tratamiento con Piroxicam a razon de 0,3 mg/kg/dia via oral. El uso de Firocoxib a razón de 5 mg/kg dia via oral puede ofrecer remisiones parciales; de hasta un 50% del volumen tumoral, ausencia de crecimiento y ausencia de nuevas lesiones de hasta un 20%.
  • Mitoxantrona, Constituye el farmaco quimioterápico que ha demostrado mayor eficacia en el tratamiento del CCT. La combinacion con AINEs proporciona los mejores periodos de supervivencia de todos los protocolos médicos. Puede emplearse desde el momento del diagnóstico o dejarse como segunda fase de tratamiento cuando los AINEs fallan o dismuyen su eficacia. Dosificacion de 5mg/m2, IV, cada 21 dias, por 4 ciclos.
  • Doxorrubicina (al igual que la mitoxantrona) es una antibiotiótico (adriamicina), con una actividad anticancerosa basada en la inhibición de la síntesis de ácido nucleico. La diferencia con la Mitoxantrona es que esta produce menos radicales libres, lo que se traduce en una menor cardiotoxicidad, de hecho no se han encontrado referncias de la cardiotoxicidad en la mitoxantrona en perros a las dosis normalmente descritas y si que se ha encontrado en el uso de Doxorrubicina. Se usa a razon de 30mg/m2, IV, cada 21 dias por cuatro ciclos (en perros de mediano y gran tamaño), o 1 mg/kg , IV, cada 21 dias (gatos y perros pequenos).
  • El ciplastino en combinación con el Piroxicam muestra excelente respuesta antitumoral (según algunos estudios se llegan a conseguir hasta un 71 % de remisiones) pero hay que tener mucho cuidado puesto que ha sido asociado a gran deterioro renal en dicha asociación, debido al efecto directo que ejerce el ciplastino sobre los túbulos renales y el descenso considerable de flujo renal relacionado con el piroxicam. También el ciplastino puede usarse en combinación con el firocoxib ofreciendo remisiones de hasta un 57 % pero de la misma manera que con el piroxicam los daños renales son elevados por la acción del ciplastino principalmente.
  • Existe algún estudio en el uso de vinblastina a dosis de 2 mg/m2 cada dos semanas y acompañado con el uso de firocoxib a razon de 3 mg/kg dia via oral y uso de maropitant (1mg/kg IV) en caso de que el paciente muestre vomitos. Dicho estudio realizado sobre 28 casos, describe la respuesta a la vinblastina en el 36% de los casos, con tiempos medios de supervivencia de 147 dias desde el inicio del tratamiento y de 299 dias desde el momento del diagnóstico. La mayoria no tuvieron efectos secundarios de importancia, pero en el 61% de los casos se redujo la dosis de la vinblastina por aparción de neutropenia.

 

CONCLUSION

Nos encontramos ante un tumor que se da principalmente en perros; es poco habitual aunque es el más frecuente de los que afectan a la vejiga urinaria, su asentamiento mayoritario es en la región del trigono vesical, aunque como hemos visto en nuestro caso clínico eso puede diferir apareciendo también en region craneal de la vejiga. El diagnóstico siempre pasa por la realización de biopsia.

BIBLIOGRAFÍA
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